急性缺血性卒中静脉溶栓的4个关键问题
2019-09-16 23:06:55   来源：东方头条   

急性缺血性卒中（AIS）是神经内科临床的常见病及多发病，具有发病率高、复发率高、死亡率高、致残率高的特点。在恢复脑灌注之前，每一分钟将会有190万个神经元、140亿个神经突触死亡，治疗必须争分夺秒。

AIS是急性脑血管堵塞的综合征，开通堵塞血管，恢复堵塞血管的血流称之为再灌注治疗。目前再灌注治疗是降低AIS患者致残率和致死率的有效手段，其中静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施。

中国卒中学会第五届学术年会暨2019天坛国际脑血管病会议上，中国首部《脑血管病临床管理指南》重磅发布，来自暨南大学附属第一医院神经内科的黄立安教授对“新指南”中“AIS的再灌注治疗”部分进行了详细解读，这里分享静脉溶栓部分，剩余内容请扫描文尾的二维码观看完整视频。

一

关于静脉溶栓的时间窗，指南如何推荐？

3 h：NINDS试验结果显示，明显获益。

3~4.5 h：EACSSⅢ试验显示，使用rt-PA有效。

6 h：中国上世纪尿激酶静脉溶栓试验获益，但总体研究质量不高。IST-3试验共纳入3055例患者，3 h内接受溶栓治疗的患者占28%，3~4.5 h占38%，4.5~6 h占33%，主要重点事件为6个月时MRS（0~2分）良好预后比例，该研究为阴性结果。

随后系统评价分析了12项rt-PA静脉溶栓试验，包括7012例患者，提示发病6 h内rt-PA静脉溶栓能增加患者良好临床结局，但主要获益是在3 h。而这些溶栓影像上绝大多数是在CT平扫指导下进行的。

目前超过4.5 h多模式MRI或CT选择性溶栓为研究热点，但鉴于EXTEND研究纳入的大血管闭塞患者居多，这类患者可能需要取栓。因此指南对于延长溶栓时间窗仍然没有明确推荐。

二

血压如何管理？

对于溶栓的相关处理，指南在呼吸与吸氧、心电监测与心脏病变处理、体温控制及血压控制方面均有详细推荐。临床上，许多医生对于AIS患者的血压控制有诸多疑问，这里主要分享血压管理部分。

多项临床随机试验表明，AIS患者接受rt-PA静脉溶栓前血压应控制在收缩压＜180 mmHg，舒张压＜100 mmHg；未接受溶栓而计划进行取栓的，术前保持血压≤180/100 mmHg是合理的；溶栓治疗后24 h内应保证患者血压＜180/100 mmHg。

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三

rt-PA如何给药？

ENCAHANTED研究并未证实低剂量和标准剂量同样有效，但是出血风险有所降低，本版指南对不同情况溶栓剂量进行了推荐。

四

溶栓出血的风险如何把控？

由于在人群中血小板减少的比例约为0.3%，在未服用华法林、终末期肾病和肿瘤等可疑的凝血机制异常疾病史的患者中，INR异常的比例仅有0.4%，因此对于没有特殊病史的患者不应等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗。

对于应用低分子肝素的患者，静脉溶栓研究的样本量较小，但结果显示风险增加，死亡风险增加。因此指南指出，对于24 h曾使用过低分子肝素的患者，静脉rt-PA均不适用，不论预防剂量还是治疗剂量。

指南还提出，不推荐在静脉溶栓前常规进行MRI检查来排除微出血。既往有观察性研究显示，基线MRI显示微出血，静脉溶栓后sICH风险增加，当微出血＞10个时，风险明显增加。但由于微出血＞10个的比例不足1%，因此指南并不推荐进行MRI检查而延误了治疗时机。

对于阿昔单抗等受体拮抗剂与静脉溶栓联合应用的证据尚不充分。

回顾性病例对照研究显示，静脉溶栓24 h内进行早期抗栓可能是安全的。这也给临床医生应提供了更多可操作性，对于溶栓后还在加重，但没有出血的患者，可以进行抗栓治疗。

黄立安：急性缺血性卒中的再灌注治疗

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