卢水华教授：结核病实验室诊断和药物治疗新进展
2019-12-27 11:58:41   来源：东方头条   

2019年7月4-6日，第五届中国教育协会感染病专业委员会（IDSC）学术大会于大连国际会议中心召开，解放军总医院第一医学中心刘又宁教授担任大会主席。在大会报告环节，复旦大学附属上海市公共卫生临床中心结核病研究中心卢水华教授分享了“结核病实验室诊断和药物治疗新进展”。

卢水华教授首先通过病例说明，通过筛查试验[结核菌素皮肤试验（TST）、结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）、X线和CT]和确诊试验（镜检、Xpert、UltraXpert、培养），结核诊断率能够达到60%~80%。

结核病感染分为结核病潜伏感染（LTBI）、活动性结核病（ATB）和介于这两者之间的亚临床结核病，其中，最难被发现的是亚临床结核病，因此，本次主要针对这一问题进行探讨。

结核病发病及诊断现状

如前所述，结核病诊断包括筛查试验和确诊试验，其中，筛查试验主要包括TST和γ干扰素释放试验（IGRA），后者又包括T-SPOT.TB和酶联免疫法（QFT），主要用于筛查潜伏期结核感染或既往暴露。用于诊断活动期结核感染的方法有X线、CT、涂片镜检、培养以及PCR技术等。

2018年全球结核病报告显示，估计每年全球新发结核病例1000万例，中国每年新发病例90万左右，其中儿童10万例左右，而后者仅有2000余例被登记。调查显示，中国对于敏感结核病治疗效果很好，但对于耐药结核病发现率和治疗成功率非常低，2018年耐多药肺结核治疗成功率仅为41%，全球最低，总体来看仅有5%耐多药结核病患者接受了治疗并成功治愈，而造成这一情况最主要的原因是耐多药结核病发现率非常低。

流行病学调查显示，我国结核病患者大部分首诊在综合医院、乡镇卫生院或村卫生宣传站等医疗机构，仅10%左右的患者就诊于结核病防治机构或结核病专科医院。这导致结核病患者不能被及时发现和规范治疗，患者往往几经辗转才能得到规范治疗，延误治疗时机的同时也浪费大量人力物力财力。

目前，随着人们寿命的延长，合并基础疾病越来越多，结核病临床表现和影像学表现日益不典型，结核病诊断越来越困难，且年轻医生对于结核病的认识也不够充分。

卢教授介绍了中国沿用多年的结核病诊断流程图（图1）。

图1 结核病诊断流程图

然而，随着近年来各种抗菌药物的应用，这一流程对于当前的结核病诊断不再适用了，需要新的结核病诊断思路（图2），除了需要明确病史和严格的体格检查、影像学诊断外，更重要的是细菌学、病理学和分子生物学检测，以及免疫学检测（TST、IGRAs）筛查潜伏结核感染。

图2 当前的结核病诊断思路

由于影像学检查敏感性和特异性均较低，不能以影像学作为诊断结核病的主要依据。

目前诊断结核病主要的方法包括痰涂片、药敏试验、Bactec960和Bact/Alert3D细菌培养系统以及PCR技术等（图3）。其中，Bactec960和Bact/Alert3D细菌培养系统可以使敏感性提高20%左右，PCR技术能够使敏感性再提高20%~30%。

图3 目前可用的结核病诊断方法

目前基于上述诊断方法，结核病诊断率能够达到70%左右。

几种常用的结核病诊断方法

TST：作为结核病筛查试验，TST已经有100多年的历史，但其敏感性、特异性都不高，当患者处于严重疾病状态或免疫抑制状态（例如HIV感染）时易出现假阴性结果，而当患者接受卡介苗（BCG）接种或感染非结核分枝杆菌（NTM）时，易出现假阳性结果。

IGRAs：无论T-SPOT.TB还是QFT，敏感性和特异性都较好，但2014年中国学者进行的一项关于IGRAs对儿童结核病患者诊断影响因素的研究显示，IGRAs可用于筛查和发现高危人群，但不能直接作为诊断或排除结核病的依据。与TST一样，IGRAs不能区分活动性与潜伏结核感染，不能在免疫抑制人群中排除活动性或潜伏结核感染，不能区分新近或既往感染，不用被作为评价治疗效果的工具，但其可以区分BCG、NTM感染和真正的结核病。

XpertMTB/RIF：为半巢式实时荧光PCR技术，痰液检测下限为50~165CFU/ml，仅需1小时45分钟即可明确是否为结核病以及是否耐药，涂阴痰标本灵敏度为60%~80%。在肺结核病中，其敏感性超过80%，但在肺外结核病和儿童结核病中，其敏感性仅为50%左右。

新一代超敏XpertMTB/RIF Ultra：痰液检测下限为5~25CFU/ml，对于涂阴痰标本，1份痰标本的灵敏度可以达到94%，且利福平耐药特异性提高。在肺外结核病和儿童结核病中，其诊断阳性率能够达到85%左右。对于菌量特别少的无菌体液或无菌器官，XpertMTB/RIF Ultra诊断结核病敏感性非常高，尤其对于儿童可以作为结核病诊断金标准。对于成人结核病，XpertMTB/RIFUltra可能出现假阳性结果，例如既往结核感染，仍然可呈现阳性结果，因此，在成人中并未推广这一检测。对于结核性脑膜炎，痰涂片诊断阳性率为5%，痰培养为15%，XpertMTB/RIF为35%，而XpertMTB/RIFUltra能够达到80%，在儿童结核性脑膜炎中更可以达到90%左右的诊断阳性率。因此，对于中枢神经系统感染，此方法值得推荐。

培养与测序同时进行：有很多产品可以同时进行结核菌培养和测序。结核菌耐药位点并不多，美国疾病预防与控制中心（CDC）检测结果显示，在9个位点上发现其对7类药物存在耐药突变。

测序技术：理论上讲，一代测序对已知靶点的检测敏感型更好。二代测序（NGS）技术主要用于检出未知病原体、未知突变位点以及菌株谱系检测，对于结核病诊断，NGS技术敏感性不高，目前主要用于结核菌耐药情况检测和监测。以表型检测为参考，测序对利福平耐药的敏感性为91%，异烟肼为86%，吡嗪酰胺为54%，氧氟沙星为85%，莫西沙星为88%。总体而言，测序技术能预测85%的耐多药结核（MDR-TB）和74%的泛耐药结核（XDR-TB）。

全基因组测序（WGS）技术：发表于《新英格兰医学杂志》上的一项研究，通过检测10209个分离株，对WGS能否准确预测一线抗结核药物的敏感性进行评估。结果显示，WGS对异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺耐药率低的预测敏感性分别为97.1%、97.5%、94.6%和91.3%，特异性分别为99.0%、98.8%、93.6%和96.8%。当然，需要注意的是，WGS技术是建立在结核菌培养基础之上的。

新皮试试验：近年来，中国学者将ESAT-6和CFP-10融合成为一种新的结核皮试试验（EC皮试）。研究结果显示，在未接种BCG人群中，EC皮试与TST和QFT结果相近，但在接种BCG人群中，TST与EC皮试和QFT差别比较大，说明TST存在较多假阳性。

结核病治疗

目前结核病治疗成功率超过90%，10%左右治疗失败患者为耐药结核病或宿主相关因素所致（图4）。

图4 结核病治疗转归

结核病治疗必须是联合治疗，单一用药极易引起耐药。一旦耐药，就需要启动二线药物治疗。2019年WHO推荐的长程MDR-TB治疗药物如下图所示（图5）。长期应用二线治疗药物会引起很多药物不良反应，因此，近年来不断在研发一些新的有抗结核活性的药物。此外，在结核病治疗中，宿主导向性治疗（HDT）也具有一定作用。2012年发表于《细胞》（Cell）杂志的一项研究显示，根据LTA4H基因型选用抗炎治疗对抗结核感染有效，但目前临床研究资料不足。动物实验证实，一些具有HDT作用的老药可用于抗结核治疗，例如，维生素D、伊马替尼、二甲双胍、布洛芬、糖皮质激素以及磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑、西地那非）等。

图5 2019年WHO关于长程MDR-TB治疗的推荐药物

小结

相比结核病的诊断和治疗，发现结核病更有难度，尤其是LTBI和早期结核病患者，非常难被发现。因此，临床医生需要注意结核病的高危因素，例如，老年人、糖尿病患者、新移民、免疫力低下人群、应用生物制剂人群等，对于存在高危因素的患者，要考虑结核病可能。当然，活动性结核病患者是临床上主要关注的群体。

世界卫生组织（WHO）统计显示，每年全球新发结核病例1000万，但仅600余万例被发现，中国结核病发现率与全球相当。WHO指南指出，对于HIV感染者、密切接触的儿童和成人、应用肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂人群、接受透析治疗的人群、准备接受移植人群以及矽肺患者这些结核病高危人群，应注意进行结核病筛查。

（本文由李妍整理，卢水华教授审阅）