老年人往往并存心肺疾病，由于咳嗽、气促和肺部啰音是心肺疾病的共有表现，临床诊治时很容易混淆。
疗效不佳，
重新评估病情才发现真正病因
患者，男，83岁。因气促、咳嗽，夜间加重入院。既往有慢性支气管炎病史。
查体：血压140/90mmHg，心率100次/分。双肺可闻及湿啰音，双下肢无水肿。
心电图：心率快，非特异性ST-T改变。胸片：主动脉型心脏，双肺纹理增多紊乱。
诊断为慢性支气管炎急性发作，予以止咳、平喘、抗感染等对症治疗。
入院第3天，患者诉症状无明显好转，考虑治疗效果不佳，更换抗菌药物治疗。
1周后，患者症状仍无明显变化，追问病史，发现患者症状于高枕卧位后有所缓解，为进一步明确诊断，重新评估病情并行彩色多普勒超声检查，确诊为左心衰竭。
给予利尿、扩血管、强心等抗心衰治疗，2周后上述症状消失，病情缓解出院。
为什么左心衰容易误诊为慢支？
我们知道，左心衰竭是指左心室代偿功能不全而引起的心力衰竭，以肺循环淤血为特征，临床上极为常见。
一方面，由于心肌代谢障碍、缺血性心肌损伤、心肌病和压力负荷过大都可以引起心衰，尤其是老年人，他们的心肌收缩力降低，心排出量减少，心脏储备功能减弱，外周血管阻力上升，更容易发生左心衰。
加上老年患者往往共存着心肺疾病，左心衰时由于肺部淤血，支气管黏膜充血水肿，容易出现心肺疾病共有的表现，比如咳嗽、咳痰、肺水肿、呼吸困难等，从而容易与慢性支气管炎相混淆，造成误诊。
另一方面，慢性支气管炎急性发作的患者在治疗期间，由于感染或情绪变化、电解质紊乱或输液过多过快等因素会诱发左心衰，容易漏诊。
左心衰如何与慢支鉴别？
①早期左心衰患者不一定存在反复发作的咳喘史，而慢支患者都有。
②左心衰患者的咳嗽、喘息以夜间平卧时加重为特点，多在夜间熟睡后突发，而慢支患者的咳嗽、喘息无明显规律，一般早晚相对严重一些。
③早期左心衰患者的呼吸频率明显加快，脉搏不齐或明显增快，而慢支仅是重症者会有呼吸频率加快，但通常不明显，而且脉搏增快也不显著。
④老年左心衰患者尿量会减少，而且夜间比白天要多，而慢支患者的尿量没有明显改变。
⑤早期左心衰患者的血压偏高，脉压差比较小，而慢支患者的血压没有明显改变。
⑥左心衰患者的心音以S1变钝或减弱为特点，肺部听诊双肺底可闻及湿性、对称性啰音，而慢支患者的心音遥远，心电图以低电压、肺性P波或电轴顺时针转位为主要表现。
⑦左心衰患者的胸部X线可见心影明显扩大，肺纹理广泛性增粗，而慢支患者则以肺门或双肺纹理增粗为特点，心影无明显改变，常伴有肺气肿。
⑧左心衰患者对利尿剂有反应，而慢支患者对支气管扩张剂相对敏感。
如何防止误诊、漏诊？
■ 认真询问病史
为避免误诊漏诊，就诊过程中临床医师应该详细询问患者的病史并做好记录，仔细分析疾病的发病和诊治过程，为正确诊断奠定基础。
多数慢支急性发作的患者会有明显诱因，咳黄痰或白色黏痰，而左心衰患者通常没有明显诱因，咳白色泡沫痰。
所以，临床要重视病史询问，特别是对于老年人，要警惕左心衰的可能。
■ 动态观察疾病进展情况
对于诊断治疗无效的患者，必须进行针对性筛查，同时对合并高血压性心脏病、肺源性心脏病且出现气促、呼吸困难、咳痰者仔细分析，完善体格检查和胸部X线筛查，排除左心衰后再作诊断。
避免误诊漏诊最好的方法，就是想到可能后先排查。
■ 警惕肺部阳性体征
左心衰患者肺部啰音的变化和分布情况和慢支是存在差别的，所以我们必须动态观察患者肺部啰音的变化和分布，警惕左心衰肺部淤血的阳性体征。
同时，左心衰肺部啰音局限于肺底或肺下部，而慢支则以哮鸣音或干啰音为主，分布相对广泛，咳嗽后啰音的位置和性质容易产生变化，可以与之鉴别。
■ 重视对合并多种基础疾病的老年患者的筛查
大部分老年患者同时存在心肺疾病，而肺部的急性病变也可能引起心脏疾病加重或衰竭。
肺部急性病变或慢性支气管炎急性发作时，或是治疗期间感染掩盖左心衰症状，或是感染和抗感染过程中继发的左心衰，都可以因为呼吸道感染或肺部病变引起支气管黏膜充血或水肿，造成支气管痉挛，气道阻力上升，肺通气功能减弱，引发肺毛细血管、肺静脉压升高，加之受高血压、冠心病的影响，便会加重左心衰。
所以，只有重视对患者合并疾病的筛查，才能早期确诊左心衰，避免病情加重，延误治疗。
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