心脏植入式电子器械（CIED）包括心脏起搏器、植入式心脏复律除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（CRT）等，植入器械感染是此类治疗中最严重的并发症之一，关于其预防、诊断和治疗的理念和实践，始终存在差异和分歧，之前一直没有国际共识文件。在此背景下，随着新的随机试验结果不断公布，欧洲心律协会（EHRA）等全球7个专业学会组织心脏病学、传染病学、影像学等多学科专家，共同撰写了CIED感染防治的国际共识，近日在《欧洲心脏杂志》（EHJ）发表。本文整理了共识推荐的要点精华，一起学习吧。
图1. CIED感染的预防、诊断和治疗关键信息。
一
CIED感染的流行病学和发病机制
感染是CIED治疗最严重的并发症之一，且发生率不断增加。一项全美住院样本数据库研究表明，2000~2012年间，CIED感染率从1.45%增至3.41%。
CIED感染主要有两种发病机制，最常见的是植入或后续操作中导线和/或脉冲发生器发生污染，其次是血液感染。通常，非致病性微生物可能会附着在CIED上。最常分离出的微生物是革兰氏阳性细菌（占70%~90%）和金黄色葡萄球菌（占30.8%），后者是菌血症和早期囊袋感染的最常见原因。
二
CIED感染的危险因素
识别危险因素很重要，可以采取预防措施来降低风险。患者相关因素中，终末期肾病始终是最大的危险因素。年龄较小、器械感染史、营养不良也是重要危险因素。
植入操作相关因素中，血肿与感染风险增加9倍有关。因血肿或导线移位导致早期再手术是CIED感染的最强危险因素。植入操作持续时间过长、术者经验不足也会增加感染风险。
与CIED感染相关的器械相关因素较少。在多变量分析中，器械复杂程度和导线数与感染风险增加之间明显相关。
三
预防CIED感染的推荐
共识从术前、围术期和术后措施三方面，对预防CIED感染提出推荐。推荐等级分为A、B、C三等，分别代表“（A）推荐或应如此操作”、“（B）或可推荐”、“（C）不可用或不推荐”。
1. 术前预防措施
（1）确认植入器械指征（A）；
（2）对于发生感染的患者，延迟植入CIED（A）；
（3）避免临时的静脉起搏和中央静脉插管，如有可能，最好在植入新器械前将其移除（A）；
（4）建议采取避免囊袋血肿的措施，如避免肝素桥接，如有可能，停用抗血小板药物（A）；
（5）围术期使用治疗性低分子量肝素（C）；
（6）手术室必须达到完全无菌操作标准（A）；
（7）术者须经过充分培训，经验丰富（A）；
（8）去除局部金黄色葡萄球菌定植（B）；
（9）术前进行皮肤清洁（B）；
（10）建议使用电动推剪（非剃须刀）去除患者胸毛（A）；
（11）抗生素预防：建议在切口后1小时内使用头孢唑林和氟氯西林，90~120分钟内使用万古霉素（A）；
（12）各中心均应持续监测感染和相关微生物学情况（A）。
2. 围术期预防措施
（1）使用酒精氯己定而非聚维酮碘进行外科准备（A）；
（2）留出足够的时间使抗菌制剂干燥（A）；
（3）切口部位可采用浸过含碘消毒液的铺巾（B）；
（4）采用适合的植入技术，减少组织损伤，完成止血和切口闭合（A）；
（5）在高危情况下建议使用抗生素包膜（A）；
（6）如果术者进行消毒和铺巾操作，则在切口前更换手套，或重新擦洗手套，或取下外层手套（A）；
（7）在囊袋部位局部滴注杀菌剂和抗生素（C）；
（8）使用编织缝线缝合皮肤（C）。
3. 术后预防措施
（1）术后使用抗生素预防（C）；
（2）建议外敷2~10天（A）；
（3）向患者讲解如何进行切口护理（A）；
（4）如果可能，延迟或再考虑再次介入的指征（A）；
（5）血肿引流（紧张、切口裂开或严重疼痛除外）（C）。
图2. 针对可改变危险因素，最大程度减少器械相关感染的措施流程图。
四
诊断CIED感染和相关并发症的推荐
（一）CIED感染和/或感染性心内膜炎（IE）诊断推荐（2019年新版CIED感染标准）（A）
1. 微生物
（1）CIED感染和/或IE血培养，典型微生物（凝血酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌）呈阳性。
（2）两份不同血培养中的微生物与IE一致。
弧菌链球菌、溶血性链球菌、HACEK菌群、金黄色葡萄球菌，或者
社区获得性肠球菌。
（3）持续阳性血培养中的微生物与IE一致。
间隔＞12小时抽取血样中，≥2份血培养阳性，或者
所有3份样本或≥4份样本中的大多数血培养阳性，或者
单份血培养伯氏柯氏杆菌阳性或 I 期IgG抗体滴度＞1:800。
2. 影像学
（1）超声心动图检查呈阳性：
CIED感染：临床囊袋/器械感染、导线赘生物；
瓣膜IE：赘生物、脓肿、假性动脉瘤，瓣膜穿孔或动脉瘤，人工瓣膜出现新的局部裂开。
（2）[18F]FDG PET/CT或放射性标记的WBC SPECT/CT扫描，检测到囊袋/器械部位、导线或瓣膜部位出现异常活动；
（3）心脏CT扫描显示瓣周漏。
以上为主要诊断标准。
图3. 疑似CIED感染诊断流程图。
次要诊断标准还包括以下几点。
（1）易感性，例如易感性心脏病（如新发三尖瓣反流）或注射毒品；
（2）发热（＞38℃）；
（3）血管现象（包括仅通过影像学检测到的现象）：大动脉栓塞、败血性肺栓塞、感染性（霉菌性）动脉瘤、颅内出血、结膜出血和Janeway病变；
（4）微生物学证据： 不符合上述主要标准的血培养阳性，或与IE一致的微生物感染的血清学证据。
（二）通过临床表现和微生物学诊断CIED感染的推荐
（1）临床疑似CIED心内膜炎，应至少采集3份血培养（A）；
（2）应培养囊袋样本，前提是必须在拔除囊袋过程中采集（A）；
（3）椎骨骨髓炎和/或栓塞性肺炎提示CIED感染，由于可能患者仅表现为发热，很难识别CIED全身感染的临床体征和症状（A）；
（4）应对已拔除的CIED进行培养（A）；
（5）对于诊断IE、栓塞和/或金黄色葡萄球菌引起CIED相关IE，PCT或许有用（B）；
（6）CIED相关IE和血培养持续阴性的情况下，可考虑延长缓慢生长微生物的孵育时间（10~14天）（B）；
（7）在移除CIED过程中，进行超声处理的用处还有待进一步评估（B）；
（8）来自CIED囊袋窦或器械暴露部位的培养物（C）。
（三）影像学诊断CIED感染的推荐
（1）建议将TTE作为疑似CIED相关IE患者的一线影像学检查（A）；
（2）所有疑似CIED感染的患者均应进行胸片检查（A）；
（3）建议对血培养阳性或阴性的疑似CIED感染者进行TEE检查，评估CIED感染和IE（A）；
（4）如果临床疑似CIED相关IE患者首次检查阴性，建议在5~7天内复查TTE和/或TEE（A）；
（5）CIED金黄色葡萄球菌菌血症患者应进行TEE检查（A）；
（6）疑似CIED相关IE的患者，如果血培养结果阳性，TTE和TEE结果均为阴性，则可以考虑使用心腔内超声（B）；
（7）疑似CIED相关IE的患者，血培养结果阳性，超声心动图结果阴性，建议进行[18F]FDG PET/CT扫描或放射标记的WBC影像学或增强CT扫描，建议在植入器械后尽早进行影像学检查（A）；
（8）CIED患者出现金黄色葡萄球菌菌血症，应进行[18F]FDG PET/CT检查（A）；
（9）鉴别肺栓塞和转移性感染时，建议进行[18F] FDG PET/CT、放射性标记的WBC SPECT/CT和/或增强CT扫描（A）；
（10）可考虑通过[18F] FDG PET/CT和WBC SPECT/CT检查鉴别入口囊袋感染，防止IE复发（B）；
（11）复发性肺炎患者建议进行肺部CT血管造影检查（A）；
（12）对于接受经皮导线拔除治疗CIED感染的患者，出院前建议进行TTE/TEE检查，检测是否存在起搏器导线残留，并评估三尖瓣、右心室功能和肺动脉高压（A）；
（13）如果器械拔除后持续脓毒症，建议进行TEE检查来识别残留的材料和局部并发症；并建议进行[18F] FDG PET/CT、放射性标记的WBC SPECT/CT和/或增强CT扫描，更好地评估感染的局部扩展和全身评估（A）；
（14）建议由多学科团队评估影像学结果（A）。
五
治疗CIED感染的推荐
CIED感染的治疗包括器械和导线移除、抗生素治疗（包括长期治疗）等内容。
（一）器械和导线移除的推荐
（1）对于明确存在全身和局部CIED感染的患者，建议完全移除器械（包括废弃导线、心外膜导线和导线碎片）（A）；
（2）诊断CIED感染后，应立即进行器械移除，最好在3天内进行（A）；
（3）推荐采用经皮技术移除器械；心外膜导线需要手术移除（A）；
（4）对于全身感染且导线赘生物约>20 mm的患者，可考虑在经静脉拔除导线前或期间经皮穿刺抽吸赘生物，或可考虑手术移除（B）；
3. 全身感染（导线或瓣膜无赘生物），合并或不合并囊袋感染（A）
针对耐甲氧西林葡萄球菌和革兰氏阴性细菌：使用万古霉素（或达托霉素）联合三代头孢菌素（或更广谱的β内酰胺类抗生素）或庆大霉素；
上述用药方案应根据培养结果调整；
敏感的葡萄球菌：静注氟氯西林（或一代头孢菌素）；
移除后用药持续时间：4周；如果血培养阴性，则为2周。
4. CIED心内膜炎（导线和/或瓣膜有赘生物）合并栓塞（A）
使用万古霉素（或达托霉素）联合三代头孢菌素（或更广谱的β内酰胺抗生素）或庆大霉素；
根据2015 ESC心内膜炎指南调整微生物培养；
人工瓣膜和葡萄球菌感染：5~7天后应加入利福平；
用药持续时间：（1）自身瓣膜感染性心内膜炎：拔除后4周；（2）人工瓣膜心内膜炎：4~6周；（3）对于孤立的导线赘生物：拔除后2周可能已足够，但金黄色葡萄球菌感染者除外。
5. 没有囊袋感染迹象或超声证据提示导线或瓣膜受累的CIED菌血症（B）
根据病原体特异性治疗。
6. 抢救治疗和长期治疗（B）
与人工瓣膜心内膜炎相同，静注抗生素4~6周；
密切随访，决定停止抗生素或继续长期口服治疗。
图4. CIED感染治疗策略。
六
器械植入后的预防策略以及再次植入的推荐
（1）移除器械后，建议重新评估适应征（A）；
（2）尽量避免或推迟再次植入，直到全身和局部感染症状和体征消失（B）；
（3）对于起搏器依赖性患者，植入前需进行适当的抗生素治疗，可考虑采用同侧主动固定策略安装临时起搏器（B）；
（4）更换器械的首选入路部位是对侧、股静脉或心外膜（A）；
（5）对于非起搏器依赖性患者，安装临时起搏器（C）；
（6）在拔除部位同侧植入新器械（C）；
（7）部分感染高危患者可考虑使用无导线起搏器和皮下ICD等新型器械；在发生CIED感染后临床医生认为新型器械更好的情况下，可使用新型器械（B）。
七
预防老人、儿童和成人先天性心脏病患者CIED感染的推荐（A）
（1）植入器械的临床医生应知晓体弱和老年患者CIED感染风险较高。对于某些皮下组织较少的老年患者，建议将起搏器或ICD植入肌肉下。
（2）植入器械的临床医生应熟练掌握对儿童、成人先天性心脏病患者的多种替代植入方法，此类患者因操作而发生CIED感染的风险较高。
（3）对于年龄较大的儿童先天性心脏病患者以及静脉通路受限或无静脉通路的患者，应采用皮下ICD替代经静脉或心外膜入路，但有心动过缓、抗心动过速起搏或CRT要求的患者不适用。
电话咨询
在线咨询